Formularz zapisu

Pola obowiązkowe

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Osoba uczestnicząca ma skończone 16 lat?

Tak

Nie

Telefon kontaktowy

Adres email

Rok urodzenia

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna

Adres e-mail rodzica/opiekuna

Dane innych pełnoletnich osób upoważnionych do odbierania dziecka tj. nazwisko i imię

Szczególne zalecenia lub przeciwskazania w zakresie zapewnienia ochrony zdrowia i życia małoletniego dziecka, istotne dla instruktorów na przykład alergie leki itp.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka z Centrum Kultury „Dworek Białoprądnicki”/Klubu Kultury i jestem świadom/a, iż przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu

Tak

Nie

Pola dodatkowe

Numer Krakowskiej Karty Rodzinnej KK3+

Numer Karty Rodziny z Dzieckiem Niepełnosprawnym

Data ważności KKR lub KKN

Uwagi

Dodatkowe zgody

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z ogólną klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz/lub danych osobowych mojego dziecka, zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki z siedzibą w Krakowie przy ulicy Papierniczej 2 (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. a,b RODO)

Tak

Ogólna klauzula informacyjna. Pełna treść Ogólnej klauzuli informacyjnej oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych znajdują się pod adresem Link do ogólnej klauzuli informacyjnej

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej Organizatora

Tak

Treść regulaminu: dostępna tutaj

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie przez filię Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki/Klub Kultury wizerunku uczestnika, wykonanego w trakcie zajęć w celach oraz jego prac artystycznych w celach dokumentacyjnych i promocyjnych, w materiałach promocyjnych, na stronie www, na portalu facebook.com, ulotkach lub plakatach.

Tak

Nie

Captcha

Festiwal Małej Literatury | Piotr Socha – spotkanie i warsztaty

Dane osoby uczestniczącej

Pola obowiązkowe

Pola dodatkowe

Dodatkowe zgody