Przeskocz do treści
20) ? true : false">
Formularz zapisu
Psi pomocnik Mikołaja – dogoterapia
przedział wiekowy: 2-4
2-4
przedział
wiekowy
Dane osoby uczestniczącej
Formularz zapisu
Pola obowiązkowe
Imię i nazwisko uczestnika zajęć
Osoba uczestnicząca ma skończone 18 lat?
*
Tak
Nie
UWAGA: Pole obowiązkowe w przypadku uczestnika niepełnoletniego. Oświadczenia Rodzica/Opiekuna prawnego (proszę zaznaczyć jedno odpowiednie):
Oświadczam, że oboje rodziców/opiekunów prawnych wyraża zgodę na udział dziecka w zajęciach oraz na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego.
OŚWIADCZENIE JEDNEGO RODZICA Oświadczam, że będąc pouczona/y o treści art. 97 1) ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. 2019 poz. 2086 z późn. zm.), wyrażenie zgody na udział dziecka w zajęciach oraz na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez drugiego rodzica/opiekuna prawnego nie jest możliwe z przyczyn mi znanych bądź uzyskałam/em zgodę na przetwarzanie danych od drugiego rodzica/opiekuna prawnego. 1) Art. 97. § 1. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. § 2. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie; w braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy.
Telefon kontaktowy
Adres email
Rok urodzenia uczestnika
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna
Adres e-mail rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka z CKDB oraz Klubów Kultury do domu po zajęciach. Jestem świadom/a, iż przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.
Tak
Nie
Dane pełnoletnich osób upoważnionych do odbierania dziecka (tj. imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego):
Przyjmuję do wiadomości, że dziecko mogą odbierać wyłącznie osoby, które zostały wymienione przy zapisach jako upoważnione przez rodzica. Pracownicy mają prawo sprawdzać dowody osobiste osób odbierających dzieci.
Tak
Szczególne zalecenia lub przeciwskazania w zakresie zapewnienia ochrony zdrowia i życia małoletniego dziecka, istotne dla instruktorów na przykład alergie leki itp.
Numer Krakowskiej Karty Rodzinnej KK3+ (pole nieobowiązkowe)
Numer Karty Rodziny z Dzieckiem Niepełnosprawnym (pole nieobowiązkowe)
Data ważności KKR lub KKN (pole nieobowiązkowe)
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z ogólną klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz/lub danych osobowych mojego dziecka, zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki z siedzibą w Krakowie przy ulicy Papierniczej 2 (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. a,b RODO)
*
Tak
Ogólna klauzula informacyjna.
Pełna treść Ogólnej klauzuli informacyjnej oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych znajdują się pod adresem
Link do ogólnej klauzuli informacyjnej
Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej Organizatora
*
Tak
Treść regulaminu:
dostępna tutaj
Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie przez filię Centrum Kultury Dworek Białoprądnicki/Klub Kultury wizerunku uczestnika, wykonanego w trakcie zajęć w celach oraz jego prac artystycznych w celach dokumentacyjnych i promocyjnych, w materiałach promocyjnych, na stronie www, na portalu facebook.com, ulotkach lub plakatach.
*
Tak
Nie
W tym polu zgłoś nam wszelkie dodatkowe potrzeby, o których powinniśmy wiedzieć, żeby móc zapewnić Ci bezpieczne i dogodne uczestnictwo w wydarzeniu:
Captcha
Wyślij
If you are human, leave this field blank.
Open toolbar
Dostępność
Dostępność
Powiększ litery
Powiększ litery
Zmniejsz litery
Zmniejsz litery
Wersja kontrastowa
Wersja kontrastowa
Podkreśl linki
Podkreśl linki
Reset
Reset